堂島RYO歯科・矯正クリニック

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診療の前に

当医院は、患者様の健康状態を知り、安全な歯科治療に努めたいと考えています。
下記質問へのご回答をお願いいたします。

    氏名 必須
    フリガナ 必須
    生年月日 必須
    性別 必須
    住所 必須
    電話番号 必須
    メールアドレス 必須
    ご職業
    本日の受診目的 必須
    歯以外の病気について 必須

    ・通院中・治療中の病気はありますか？

    ・上記で「ある」と回答した方のみご記入ください。

    アレルギーの詳細（任意）
    その他の病気（任意）
    服用中の薬剤 必須

    ・現在服用中の薬剤はありますか？

    （　）を持ってきている

    ・服用中の薬剤があるかたは、お薬の名前（不明な場合は何のお薬か）を教えてください。
    おからだの状態について

    歯科治療中に気分が悪くなったことがありますか？

    けがをした時に血が止まりにくかったことがありますか？

    女性の方へ、妊娠・授乳中ですか？
    治療のご希望ついて必須
    ご来院いただきありがとうございます。
    来院の動機を教えてください。必須
    他の医院や紹介元（任意）
    その他の内容（任意）

    〒530-0003 大阪府大阪市北区堂島2-1-40 新堂島ビル3F
    ・JR東西線「北新地駅」 11‑5出口から徒歩約4分
    ・地下鉄四つ橋線「西梅田駅」 8番出口から徒歩約3分
    ・京阪中之島線「渡辺橋駅」 7番出口から徒歩約3分

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